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信息索引號 01404053X/2019-01963 生成日期 2019-05-08 公開日期 2019-05-24
文件編號 澄政辦發〔2019〕41號 公開時限 長期公開 發布機構 江陰市人民政府辦公室
公開形式 網站、文件、政府公報 公開方式 主動公開 公開范圍 面向社會
有效期 長期 公開程序 部門編制,經辦公室審核后公開 組配 民政勞動保障
主題(一級) 勞動、人事、監察 主題(二級) 社會保障 體裁 通知
關鍵詞 基金,銀行,保險,通知 文件下載

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內容概述 關于印發江陰市長期護理保險制度實施方案(試行)的通知
關于印發江陰市長期護理保險制度實施方案(試行)的通知

澄政辦發〔2019〕41號

市政府辦公室關于印發江陰市長期護理保險制度實施方案(試行)的通知

 

各鎮人民政府,各街道辦事處,高新區管委會,臨港經濟開發區管委會,市各委辦局,市各直屬單位:

現將《江陰市長期護理保險制度實施方案(試行)》印發給你們,請認真貫徹執行。

 

 

江陰市人民政府辦公室

2019年5月8日

(此件公開發布)

 

江陰市長期護理保險制度實施方案(試行)

 

為進一步健全我市社會保障制度體系,積極應對人口老齡化,保障失能人員基本生活權益,實現發展改革成果共享,根據《無錫市政府辦公室關于建立長期護理保險制度的意見(試行)》(錫政辦發〔2018〕154號)文件要求,結合我市實際,現就建立江陰市長期護理保險(以下簡稱長護保險)制度制定本試行方案。

一、指導思想和基本原則

(一)指導思想。以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導,全面貫徹黨的十九大精神,圍繞推動高質量發展走在前列的目標,探索建立江陰市長期護理保險制度,健全更加公平更可持續的社會保障體系,保障參保人員因年老、疾病、傷殘等導致長期失能時能獲得長期護理服務,努力提高參保人員的生活質量和人文關懷水平,讓廣大參保人員共享江陰經濟社會發展成果。

(二)基本原則。長護保險堅持全覆蓋、?;?、多層次、可持續原則。堅持以人為本,著力解決我市長期失能人員生活照料和醫療護理需求;堅持基本保障,保障水平與本市經濟社會發展水平和各方承受能力相適應;堅持責任分擔,遵循權利義務對等,多渠道籌資,合理劃分籌資責任和保障責任;堅持統籌協調,實現各類險種間相對獨立、功能銜接、協同發展;堅持整體設計、穩妥推進,分步實施、逐步完善。

二、目標任務

(一)實施目標。探索建立長護保險制度,建立個人繳費、政府補助、醫保統籌基金劃轉等多渠道資金籌集機制,對經評估后達到一定護理需求,符合條件的長期失能參保人員,提供基本生活照料和與基本生活密切相關的醫療護理服務的社會保險制度。

(二)主要任務。貫徹執行無錫市長護保險失能等級評定標準體系和評估管理辦法,長護保險保障項目和待遇支付等政策體系,長護保險基金管理辦法,各類長護服務協議機構和人員質量評價、準入監管和費用結算等辦法。探索建立長護保險委托經辦管理機制、長護保險管理服務規范和運行機制等。

三、覆蓋范圍和基金籌集

(一)覆蓋范圍。長護保險制度參保對象為本市行政區域內所有職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險的參保人員。

(二)基金籌集標準。長護保險基金按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則籌集。長護保險基金由個人繳費、政府補助和職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險統籌基金劃轉部分組成。

制度建立初期,籌資總體水平不高于上年本市全體居民人均可支配收入的3‰。籌資標準暫定為每人每年100元,其中個人繳納每人30元、財政補助及醫保統籌基金籌集每人70元。

建立動態穩定的籌資機制,籌資標準參照全體居民人均可支配收入增長情況和基金收支情況,適時調整。逐步提高個人繳費、政府補助在籌資總額中的比重。

(三)基金籌集方式。長護保險基金按年度籌集,參保人員按年度一次性繳納。

個人繳費部分,參加職工基本醫療保險的人員,由市醫療保險經辦機構(以下簡稱“經辦機構”)統一從醫療保險個人賬戶中劃轉;參加城鄉居民基本醫療保險的人員,在繳納居民基本醫療保險費時一并繳納,其中未成年人(含在校學生)以及符合醫療救助對象的參保居民,試行期內個人繳費部分暫免征繳。

醫保統籌基金部分,由經辦機構每年年初按照參加長護保險的職工醫保和居民醫保人數分別從職工醫?;鷙途用褚獎;鷸謝?。

財政補助部分,由市、鎮(街道)、園區各自承擔。其中:市屬行政、事業單位職工醫療參保人員,江陰職業技術學院在校學生和垂直管理部門、市級企業在職職工醫療參保人員政府補助由市級財政承擔;其余人員職工醫保按參保所在區域,居民醫保按戶籍所在區域由鎮(街道)、園區自行承擔。補助資金由市財政每年初按各鎮(街道)、園區上年參保人數一次性代扣。

多渠道籌集資金,接受企業、單位、慈善機構等社會團體和個人的捐助。

四、長護保險待遇

(一)待遇享受對象。參加我市社會醫療保險,具備社會醫療保險待遇資格且參加長護保險的參保人員。

(二)待遇享受條件。參保人員因年老、疾病、傷殘等導致失能,經過治療病情穩定后,喪失生活自理能力持續6個月以上,需要長期護理的,經失能評定和資格認定,可享受長護保險待遇。參保人員經評估恢復生活自理能力的,停止享受長護保險待遇。

(三)長護保險服務形式。根據參保人員的護理需求,我市長護保險服務形式包括醫療機構住院護理、養老(殘)機構護理、社區居家護理三種:

1.醫療機構住院護理是指各級各類醫院、護理院(站、中心)和安寧療護中心等,為入住在其機構內護理、安寧療護床位的參保人員提供的長期護理服務。

2.養老(殘)機構護理是指養老(殘)服務機構為入住其機構內護理型床位的參保人員提供的長期護理服務。

3.社區居家護理是指社區養老服務機構、以及護理院(站、中心)、門診部、社區衛生服務中心等基層醫療衛生機構,為居家的參保人員,通過上門或社區護理等形式提供的長期護理服務。

符合條件的參保人員可按規定申辦上述任一種護理服務形式,享受長護保險待遇。

(四)待遇保障范圍。參保人員接受協議服務機構的護理服務,發生符合規定的床位費、護理服務費、護理設備使用費、護理耗材等費用納入長護保險支付范圍。

護理服務內容包括但不限于清潔照料、睡眠照料、飲食照料、排泄照料、臥位與安全照料、病情觀察、心理安慰、管道照護、康復護理及清潔消毒等項目。

(五)待遇支付標準。符合享受條件的長期失能參保人員,屬于長護保險支付范圍及支付標準以內的費用,由長護保險基金按標準定額支付。

1.接受醫療機構住院護理服務的,重度失能人員由長護保險基金按每天50元標準支付,中度失能人員按每天30元標準支付,同時可按規定享受原基本醫療保險住院待遇。

2.接受養老(殘)機構護理服務的,重度失能人員由長護保險基金按每天50元標準支付,中度失能人員按每天30元標準支付。

3.接受社區居家護理服務的,重度失能人員由長護保險基金按每天50元標準支付,中度失能人員按每天30元標準支付。參保人員可獲長護保險上門護理服務;若失能人員有家屬或其他人員提供服務的,則服務人員需經過專業培訓合格并完成約定的護理服務后,可視同社區居家護理,獲長護保險補助。

建立長護保險待遇動態調整機制。市醫療保障局可以根據長期護理服務供給能力、基金收支情況等因素,會同市財政局、民政局等部門適時調整待遇標準,報市政府批準后實施。

(六)不予支付范圍。下列護理費用不納入長護保險基金支付范圍:

1.應當從其它社會保險基金中支付的;

2.交通事故、意外事故、醫療事故等明確應當由第三人負擔的;

3.應當由公共衛生負擔的;

4.在境外發生的長期護理費用;

5.法律法規規定不予支付的其他情形。

五、定點護理服務機構管理

(一)資格準入。根據《無錫市長期護理保險定點護理服務機構管理辦法(試行)》的規定執行。本市行政區域內能夠從事長期護理服務的醫院、護理院(站、中心)、安寧療護中心、社區衛生服務中心等醫療機構,各類養老服務機構,提供居家護理服務的其他服務機構,均可向經辦機構申請。簽訂協議后,成為長護保險服務協議機構(以下簡稱護理服務機構)。

(二)協議管理。長期護理服務實行協議管理,由經辦機構與護理服務機構簽訂服務協議,明確雙方的權利義務,約定服務范圍、服務標準、支付價格和結算方式,實行分類管理,切實減輕參保人員負擔?;だ矸窕箍篩葑隕砬榭齪凸ぷ饜枰?,自愿申請提供護理服務的方式和內容,具體服務內容經協商一致后,在服務協議中進行明確。

護理服務機構應主動公開服務場所、規模、人員,以及服務內容、收費價格、服務標準等基礎信息,供護理對象根據其自身條件和需要進行選擇。

經辦機構按照協議,對護理服務機構的服務質量、管理水平、長護保險費用控制、價格合理、參保人員滿意度等協議執行情況進行日常監督檢查和專項監督檢查,并根據相關考核辦法對護理服務機構進行考核。

(三)退出機制。建立定點護理服務機構退出機制。定點護理服務機構違反長護保險服務協議,造成長護保險基金損失的,由經辦機構根據國家有關規定及服務協議約定,追回基金損失和違約金,按情節輕重責令改正或限期整改、暫停長護保險服務、解除長護保險服務協議。構成犯罪的,依法追究刑事責任。

(四)服務人員。長期護理服務人員應當是受聘于護理服務機構的執業醫生、注冊護士,以及參加養老護理員、健康護理等職業培訓合格的人員。

(五)服務內容。根據《無錫市長期護理保險服務項目內容及相應標準(試行)》的規定執行。

(六)風險管控?;だ矸窕褂Φ憊郝螄喙卦鶉偽O?。商業保險公司遵循市場規律,依法提供相關保險,用于定點護理服務機構及其護理服務人員在提供服務時發生意外和事故應當承擔的賠償。

護理服務機構應當加強內部管理,提高護理服務人員的風險意識和應急能力。

六、管理服務

(一)基金管理。長護保險基金按照國家社會保險基金管理的有關規定執行。長護保險基金納入社會保障基金財政專戶,實行預算管理,專款專用,獨立核算,并按照規定接受審計和社會的監督。

(二)費用結算?;だ矸延彌?,應由個人承擔的費用,由參保人員個人支付給協議護理服務機構;應由長護保險基金支付的費用,由經辦機構與協議護理服務機構直接結算。經辦機構對護理服務機構符合規定的護理費用,實行床日包干管理等結算方式,按待遇享受人員的護理服務形式等因素確定結算標準,定期與護理服務機構結算護理費用。

(三)評估管理。根據《無錫市長期護理保險失能等級評估管理辦法(試行)》和《無錫市長期護理保險失能等級評估標準(試行)》的規定,按照公開、公正、透明的原則,對提出評估需求申請的參保人員進行疾病狀況、自理能力等失能程度綜合評估。探索由承辦商業保險公司與第三方專業評估機構簽約的方式開展評估工作。初次評估費用由長護保險基金支付。參保人員失能等級評估申請受理時間與無錫市區同步。

(四)服務管理。參保人在申請、接受評估、接受護理服務、結算時,應當出示本人社會保障卡,作為享受長護保險的憑證。經辦機構和護理服務機構應當對參保人員出示的社會保障卡進行核驗。任何個人不得冒用、偽造、變造、出借社會保障卡。 為提高護理服務質量,探索護理需求認定與護理服務計劃書的護理服務管理辦法。

(五)經辦管理。長護保險依托本市醫保經辦機構進行經辦管理。在確?;鳶踩陀行Ъ囁氐那疤嵯?,積極探索委托第三方參與長護保險經辦管理的范圍、路徑和方法,遵循收支平衡、保本微利的原則,合理控制商業保險機構盈利率,建立以保障水平和參保人滿意度為核心的考核辦法,對超額結余及政策性虧損予以動態調整,充分發揮具有資質的商業保險機構等各類社會力量的作用。建立經辦機構與第三方管理機構有效銜接的工作機制,確保長護保險制度的有效運行。

(六)信息管理。建立長護保險信息系統。經辦機構和護理服務機構要按照長護保險信息管理的要求配置計算機和網絡系統,配備經培訓合格、持證上崗、技能與長護保險業務相適應的計算機管理人員,實現與長護保險信息系統的連接和數據交換,實現長護保險申請、評估、經辦、服務、結算和管理全過程的信息化。

護理服務機構應當據實將服務對象的基本情況、服務內容、服務時間和服務費用等數據,上傳長護保險信息系統。

經辦機構負責護理服務機構相關軟件的變更、測試和驗收?;だ矸窕共壞蒙米孕薷南喙厴柚?。

七、工作要求

長護保險是多層次社會保障體系的重要組成部分,是應對人口老齡化挑戰的重要舉措,對于促進民生改善與社會和諧安定具有重要意義。各地、各部門要高度重視,加大推進、管理與監督力度。

(一)加強領導,明確職責分工。建立部門聯動機制,積極支持長護保險制度建設。醫保部門負責牽頭做好長護保險的政策制定、組織實施和監督管理工作;長護保險經辦機構應嚴格按規定做好資金籌集、支付、結算等經辦服務與管理工作;財政部門要將長護保險專項補助資金納入同級財政預算,加大對長護保險信息系統建設運營等的財政投入,做好長護保險基金使用情況的監督和管理;民政部門要做好養老服務政策配套,為長護服務提供政策支持,配合整合相關工作平臺;衛健部門要加強對醫療機構技術指導和管理、規范醫療機構的醫療護理服務行為,不斷提高護理服務質量;發改、市場監管部門要分別做好護理服務市場價格制定和監管工作。退役軍人事務局、總工會、殘聯、紅十字會等單位要按照各自職責協同做好長護保險相關管理工作。

(二)強化監督,確保運行規范。醫保部門、醫保經辦機構應建立符合長護保險特點的經辦服務信息系統,嚴格按照有關法律、法規的要求,建立評定復審機制,加強對基金籌集、評定復審、費用支付等環節的監督管理,防范保險基金欺詐、騙保行為的發生,確?;鳶踩?。

(三)做好銜接,提高保障水平。做好長護保險與養老保險、醫療保險、工傷保險等其他社會保險制度的銜接,充分發揮各社會保險優勢互補作用,提高整體保障水平。做好長護保險與困難救助、高齡津貼、失能補貼、殘疾人護理補貼等制度的銜接,同時做好分級診療、家庭醫生簽約等工作,提高對失能老人的保障和服務水平。鼓勵探索老年護理補貼制度,保障特定貧困老年人長期護理需求。鼓勵商業保險公司開發與長護保險相銜接的商業護理保險,滿足參保群眾多樣化、多層次的長期護理保障需求。

(四)加大扶持,培育護理市場。大力發展社會化長期護理服務市場,符合規定的護理型床位,政府給予建設、運營補貼,鼓勵醫療保險定點醫療機構設立符合標準的、獨立專業的長期護理病區及護理床位,鼓勵具備條件的衛生院校、培訓機構、服務企業通過專項培訓及資源整合培養一批專業的長期護理服務人員,培養具有較高水平的護理人員隊伍,對符合規定的給予培訓補貼和入職補助。推進服務人員持證上崗,提高長期護理服務質量。從制度和政策上保障護理人員工資、社保等待遇,提高社會榮譽感,穩定護理人員隊伍,推進長護保險事業發展。

八、本實施方案自2019年5月8日起執行。

 

 

 

抄送:市委各部門,市人大常委會辦公室,市政協辦公室,市紀委辦公室,市法院,市檢察院,市人武部,市各群團,各駐澄單位。

江陰市人民政府辦公室                     2019年5月8日印發

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